2021年5月8日10时04分左右，在上海市浦东新区金港路38号金桥出口加工区4-02地块通用厂房新建项目工地上发生一起高处坠落事故，造成1人死亡、2人重伤。本事故调查报告值得细读！相关单位安全管理落实情况可以参考，明确技术负责人和监理方案把关也是有责任的，报告中没有安全员被追责.....

方案和交底里面最好加上一句话，建议细读下面内容：

事故发生经过

2021年5月8日上午7时左右，塔机租赁安装、拆除专业分包单位安拆班班长赵某金根据施工安排，带领安拆工冯某波、赵某亮、盛某、朱某生来到厂房新建项目2号塔机处进行拆除作业。

7时30分左右，总包项目部技术负责人张某文、安全主管卢某伟及塔机租赁安装、拆除专业分包单位现场负责人刘某国等在2号塔机现场对安拆工赵某金、冯某波、赵某亮、盛某、朱某生进行了三级安全教育及安全技术交底。经安全教育及安全技术交底后，赵某金对4名安拆人员进行分工，安排冯某波、赵某亮、盛某、朱某生到塔机套架上实施拆除作业，并指定冯某波为套架现场作业负责人。

因塔机安装时存在标准节踏步方向垂直于楼面的问题，故拆卸时无法将塔机降节至低于所附着建筑楼顶的高度，为此，冯某波、赵某亮、盛某、朱某生按照塔机拆卸方案要求，先拆除了两个标准节，然后准备实施套架和回转下支座分离作业，以便回转支架以上结构的吊装拆卸。

套架和回转下支座分离作业，由盛某敲击拆除套架耳板与回转下支座的连接销轴，由赵某亮帮助盛某扶着销轴，由冯某波操作顶升油缸、通过顶升微调抵消连接销轴的附加受力，由朱某生爬上塔机驾驶室内松解主电缆线。10时04分，当盛某在打掉第四个销轴时，套架突然下滑，冯某波、赵某亮、盛某随套架一起滑落至塔机附着装置标准节抱框上。

事故发生后，塔机租赁安装、拆除专业分包单位项目负责人刘某国拨打了“110”报警电话及“120”救护电话，并和赵某金立即从塔机边的建筑物上到套架，会同从塔机楼梯爬下的朱某生，指挥汽车吊将受伤的冯某波、赵某亮、盛某吊运放至地面。120到场后将受伤的冯某波、赵某亮和盛某送至医院救治。当日20时55分，冯某波经抢救无效死亡。

现场勘察调查情况

（一）事故塔机勘察情况

1.事故现场位于厂房新建项目的2号塔机上，该塔机有1节基础节、15节标准节，并安装有1道附着装置，塔身高度52.5m（见图1）；该塔机型号为QTZ200（STC7020P），出厂编号为0010324，登记编号为S17587T，制造商为陕西建设机械股份有限公司；该塔机于2020年7月2日经上海市建设机械检测中心有限公司检验合格后投入使用。现场有台汽吊停放在距离塔身16米处。

2.塔机套架座落于附着装置标准节抱框上（见图2）；套架与回转下支座连接耳板中，西北侧一处耳板有明显变形（见图3），其余耳板无异常；套架有3层工作平台，在顶层及中间层工作平台上有回转下支座与套架连接销轴、标准节连接销轴及铁锤等物件（见图4）；套架上的顶升油缸呈伸出状态（见图5），经测量，缸筒端面至油缸下端固定销轴下部的距离为960mm；顶升油缸下端横梁的东西两侧均未见防脱插销（见图6、图7）；塔身标准节与套架导轮接触处有刮擦痕迹（见图8）。

图2：事故塔机套架座落于附着装置标准节抱框上

图3：套架西北侧耳板有明显变形

图4：套架工作平台上的连接销轴及铁锤物件

图5：套架顶升油缸呈伸出状态

事故发生的原因

1.直接原因

冯某波在使用顶升油缸进行套架顶升微调作业时，未使用顶升横梁防脱插销，导致顶升横梁未能正确就位于标准节踏步上。另因油缸施力、侧向敲击振动等因素，导致顶升横梁从踏步滑出脱落、造成套架失去竖向支撑。当套架与回转下支座最后一个连接销轴取出、完全分离时，造成套架下滑、作业人员高坠事故。

2.间接原因

（1）塔机租赁安装、拆除专业分包单位编制的拆除方案针对性不强，未明确“进行顶升作业时需使用顶升横梁防脱插销”，缺少关键风险源控制的要求；安全教育实效性不强，塔机安拆人员规范从业的意识薄弱；现场安全管理不到位，虽落实了危大作业专人监护要求，但地面监护方式难以及时发现并制止套架施工作业人员的违章行为。

（2）施工总包单位、监理单位的专业技术审查审核能力不足，没有发现颐东公司拆除方案存在的问题。

项目安全管理情况

1.塔机租赁安装、拆除专业分包单位制定有《安全生产管理制度》《事故应急救援预案》等安全生产规章制度，对赵某金、冯某波、赵某亮、盛某、朱某生等安拆人员进行了塔式起重机拆除安全操作规程交底教育，其中在交底内容第七条对防脱插销有明确规定：塔机在顶升作业时，无论加节还是降节状态，均应对爬爪安装防脱插销，确保顶升爬爪在使用时处于锁固状态，不发生脱离的情况（这句话很重要，建议方案和交底里都加上！），有赵某金、冯某波、赵某亮、盛某、朱某生等安拆人员签字的书面记录。

事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.冯某波，塔机租赁安装、拆除专业分包单位塔机安拆人员，违反了《塔式起重机拆除安全操作规程》有关防脱插销的使用规定，违章作业，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.张某范，塔机租赁安装、拆除专业分包单位项目经理，督促检查本项目安全生产工作不力，未全面履行塔机拆除作业安全管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议应急管理局依法予以处理。

3.刘某国，塔机租赁安装、拆除专业分包单位塔机安拆项目现场负责人，拆除作业管理不到位，未能及时发现并制止套架施工作业人员的违章行为，对事故发生负有责任，建议塔机租赁安装、拆除专业分包单位按企业规章制度予以处理。

4.卜某湘，塔机租赁安装、拆除专业分包单位安全部经理，现场监护不到位，未能及时发现并制止套架施工作业人员的违章行为，对事故发生负有责任，建议塔机租赁安装、拆除专业分包单位按企业规章制度予以处理。

5.张某文，施工总包单位项目部技术负责人，专业技术审核能力不足，未能发现塔机租赁安装、拆除专业分包单位拆除方案存在的问题，建议施工总包单位依据企业规章制度予以处理。

6.郁某庚，监理公司专业监理工程师，专业技术审核能力不足，未能发现施工总包单位项目部和塔机租赁安装、拆除专业分包单位拆除方案存在的问题，建议监理公司依据企业规章制度予以处理。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

塔机租赁安装、拆除专业分包单位编制的拆除方案针对性不强，未明确“进行顶升作业时需使用顶升横梁防脱插销”，缺少关键风险源控制的要求，违反了《上海市安全生产条例》第二十八条第三款“生产经营单位或者接受委托的作业单位在危险作业前应当制定危险作业的方案和安全防范措施”之规定；安全教育实效性不强，现场安全管理不到位，未及时发现并制止套架施工作业人员的违章行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施落实”之规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。